结核分枝杆菌的致病原因结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症,菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。

致病物质与荚膜、脂质和蛋白质有关。

1、荚膜 荚膜的主要成分为多糖,部分脂质和蛋白质。其对结核分枝杆菌的作用有:

荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体3(CR3)结合,有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入侵;荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质,供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养;荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌,甚至如小分子NaOH也不易进入。故结核标本用4%NaOH消化时,一般细菌很快杀死,但结核分枝杆菌可耐受数十分钟。结核分枝杆菌入侵后荚膜还可抑制吞噬体与溶酶体的融合。

2、脂质 据实验研究细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关,特别是糖脂更为重要。

索状因子:是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列。此因子与结分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜,影响细胞呼吸,抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从细菌中提出,则细菌丧失毒力。

磷脂:能促使单核细胞增生,并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞,从而形成结核结节。

硫酸脑苷脂(sulfatide):可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合,使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。

蜡质D:是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物,可从有毒株或卡介苗中用甲醇提出,具有佐剂作用,可激发机体产生迟发型超敏反应。

3、蛋白质 有抗原性,和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应,引起组织坏死和全身中毒症状,并在形成结核结节中发挥一定作用。

结核杆菌免疫机制结核分枝杆菌是胞内感染菌,其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。T细胞不能直接和胞内菌作用,必须先与感染细胞反应,导致细胞崩溃,释放出结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体,但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用。结核分枝杆菌侵入呼吸道后,由于肺泡中80%～90% 是巨噬细胞,10% 是淋巴细胞(T细胞占多数);原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性弱,不能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长,反可将结核分枝杆菌带到他处。但可递呈抗原,使周围T淋巴细胞致敏。致敏淋巴细胞可产生多种淋巴因子,如IL-2、IL-6、INF- γ,他们与TNF-α的共同作用可杀死病灶中的结核分枝杆菌。淋巴因子中INF-γ是主要的,有多种细胞能产生INF- γ,浸润的先后为NK、γ /δT和CD4+、CD8+α/βT细胞。上述细胞有的可直接杀伤靶细胞,有的产生淋巴因子激活巨噬细胞,使吞噬作用加强引起呼吸暴发,导致活性氧中介物和活性氮中介物的产生而将病菌杀死。在感染早期α/βT细胞尚未升至高峰时,结核分枝杆菌受γ/δT细胞控制。在与结核分枝杆菌接触后 γ /δT细胞即大量增殖。健康人经分枝杆菌提取物刺激7～10d后,外周淋巴细胞中γ /δT细胞可有所增加,其作用与α/βT细胞同样可杀伤结核分枝杆菌。近年来证明小鼠感染牛分枝杆菌后γ /δT细胞迅速汇集到炎症区,增殖的主要是V 9δ2T细胞亚群,但人活动性结核时此亚群有所下降。

结核杆菌的防治原则1、预防近20年国际组织提出控制结核病主要方法有:①发现和治疗痰菌阳性者;②新生儿接种卡介苗。约80%获得保护力。40年代中国部份城市调查肺结核病死率200/10万以上。解放后卫生条件改善,1973～1977显示病死率已下降至30/10万。但1979年以来全国三次大规模抽样检查疫情下降很慢。1979～1990每年患病率递降率2.8%,痰阳性递降率为3.0%。目前死亡率19/10万,仍为其他传染病之和的2倍。卫生部要求2000年新生儿卡介苗接种率达90%。据统计新生儿时接种过的人以后的发病率比未接种过的减少约80%。

卡介苗是活疫苗,苗内活菌数直接影响免疫效果,故目前已有冻干疫苗供应。新的核糖体RNA(rRNA)疫苗已引起关注,但尚处在试验阶段。

2、治疗利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为第一线药物。利福平与异烟肼合用可以减少耐药性的产生。对严重感染,可以吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用。1g干酪灶或空洞约含结核分枝杆菌106～10。每105～6菌可有1种耐药突变产生,对2种耐药需菌1011,故以2药联合应用为宜。